Profilaktyka wścieklizny

Dodany 19.01.2013

Większość ludności świata, ponad 3,3 mld ludzi żyje na obszarach występowania wścieklizny wśród zwierząt. Wścieklizna powszechnie występuje w wielu atrakcyjnych turystycznie krajach Azji (przede wszystkim Indiach i Chinach) oraz Afryki, do których wyjeżdża coraz więcej Polaków. Jak się szacuje, w Afryce i Azji, gdzie wściekliznę przenoszą głównie psy, choroba jest przyczyną około 55.000 zgonów wśród ludzi rocznie. W samych Indiach rocznie dochodzi do 3,6 miliona pogryzień ludzi przez psy.

Patrz:

http://www.nytimes.com/2012/08/07/world/asia/india-stray-dogs-are-a-menace.html?pagewanted=all&_r=0

Na szczęście nie zawsze dochodzi do zakażenia. Wścieklizna jest niemal zawsze chorobą śmiertelną, ale można jej skutecznie zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych oraz właściwego postępowania po-ekspozycyjnego: odpowiedniego opatrzenia rany oraz szybkiego rozpoczęcia szczepień. W rozwiniętych krajach Stanach Zjednoczonych i Europie dzięki szczepieniom zwierząt i  ludzi notuje się jedynie pojedyncze przypadki wścieklizny. Np. w USA częstość występowania wścieklizny u ludzi jest bardzo niska, gdyż skuteczna profilaktyka poekspozycyjna jest rocznie stosowana u kilkunastu tysięcy do prawie czterdziestu tysięcy osób narażonych na niebezpieczny kontakt (np. pogryzienie) z potencjalnie wściekłymi zwierzętami.

Patrz wytyczne ACIP (Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych)oraz Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr57e507.pdf  

Profilaktyka przed-ekspozycyjna-  szczepienia ochronne przeciwko wściekliźnie.

Przy braku możliwości leczenia, szczególnie ważne staje się zapobieganie wściekliźnie za pomocą szczepień ochronnych. Profilaktyczne szczepienia przeciwko wściekliźnie są obowiązkowe dla osób zagrożonych wścieklizną w związku z wykonywanym zawodem (np. weterynarze, pracownicy laboratoriów diagnostycznych zajmujący się wścieklizną, osoby mające kontakt z dzikimi zwierzętami jak np. zatrudnieni w zoo itp.)

 

Polski Program Szczepień Ochronnych zaleca szczepienia przeciwko wściekliźnie osobom wyjeżdżającym do rejonów występowania zachorowań na wściekliznę. Na pierwszym miejscu trzeba wspomnieć o bardzo atrakcyjnych dla turystów Indiach, gdzie chorobę przenoszą głównie psy, ale też małpy, nietoperze i inne ssaki. Narażeni na wściekliznę są wszyscy turyści – w czasie pieszego zwiedzania częste są pogryzienia przez liczne bezpańskie psy. Zdarza się, że małpy lub nietoperze atakują turystów odpoczywających w swoich pokojach hotelowych przy otwartych oknach. WHO, po niedawnej śmierci brytyjskiej turystki pogryzionej przez psa, ponownie przestrzega turystów przed plagą wścieklizny w Indiach i zaleca profilaktyczne wykonanie szczepień przed wyjazdem do Indii.

Patrz: http://india.nydailynews.com/newsarticle/4fd0ecb0b1e35d8d0c000031/rabies-death-prompts-india-travel-warning

http://www.who.int/bulletin/volumes/87/12/09-021209/en/index.html

Profilaktyczne szczepienia zalecają turystom także władze Indii.

http://photos.state.gov/libraries/india/635775/ACS/Rabies%20in%20India.pdf

Podstawowy schemat szczepień składa się z 3 dawek szczepionki podawanej zgodnie z zaleceniami wytwórcy (np. Verorab: w 0., 7. i 28. albo 21. dniu). Szczepienie dramatycznie zmniejsza ryzyko zakażenia po kontakcie ze wściekłym zwierzęciem. Osoba zaszczepiona może czuć się bezpiecznie po narażeniu. Ze względu na zagrożenie śmiertelną chorobą otrzyma jedynie dwie dawki przypominające szczepionki (podawanych w 0. i 3. dniu po narażeniu), natomiast uniknie podania kosztownej i trudno dostępnej immunoglobuliny. Szczepienia są bezpieczne i praktycznie bezbolesne. Współcześnie stosowane szczepionki podaje się w ramię, tak jak szczepionki przeciwko grypie (w Polsce zaprzestano stosowania dawnych szczepionek podawanych w brzuch, które kojarzą się z radiowymi komunikatami z lat 70-tych: „dziecku grozi seria bolesnych zastrzyków…”).

 

Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny

Właściwie zastosowana profilaktyka poekspozycyjna pozwala uniknąć zachorowania u prawie wszystkich osób zagrożonych wścieklizną. Podstawowym elementem profilaktyki jest właściwe oczyszczenie rany. Zaleca się dokładne umycie miejsca ekspozycji (np. rany kąsanej, zadrapania, oślinienia) wodą z mydłem, a następnie dezynfekowanie środkiem na bazie spirytusu. Na podstawie wywiadu dotyczącego ekspozycji i danych na temat lokalnej sytuacji epidemiologicznej (czy wścieklizna często występuję często na terenie, gdzie doszło do ekspozycji), lekarz decyduje czy celowe jest podanie immunoglobuliny i szczepionki. Podanie immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie określa się jako "uodpornienie bierne", podanie szczepionki przeciwko wściekliźnie jako "szczepienie czyli uodpornienie czynne". Profilaktyka wścieklizny u osób uprzednio nieszczepionych (nieuodpornionych) powinna składać się z uodpornienia biernego i uodpornienia czynnego. Immunoglobulina przeciwko wściekliźnie zapewnia natychmiastowe działanie przeciwciał neutralizujących wirusa. Własne przeciwciała ochronne powstają w reakcji na szczepionkę. Szczepionka przeciwko wściekliźnie indukuje wytwarzanie ochronnych przeciwciał neutralizujących wirusa po około 7 do 10 dniach. Przeciwciała utrzymują się następnie przez kilka lat. Zastosowana profilaktyka wścieklizny będzie zależała od rodzaju ekspozycji, od tego czy zwierzę można podać obserwacji oraz od historii poprzednich szczepień. W uproszczeniu, jeżeli ktoś był wcześniej szczepiony przeciwko wściekliźnie, to zamiast zalecanych 5 dawek wystarczą mu dwie dawki szczepionki, nie trzeba też podawać drogiej ludzkiej immunoglobuliny. Profilaktykę poekpozycyjną wścieklizny powinno rozpocząć się tak szybko, jak to możliwe po domniemanej ekspozycji.

Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące profilaktyki wścieklizny zgodnie z wytycznymi Programu Szczepień Ochronnych na 2013 rok:

http://www.pis.gov.pl/userfiles/file/Departament%20EP/szczepienia/zal_szczep%20PSO%202012.pdf

SZCZEPIENIA PRZECIW WŚCIEKLIŹNIE (POEKSPOZYCYJNE)

Wytyczne dotyczą swoistego zapobiegania wściekliźnie u osób mających kontakt ze zwierzęciem chorym lub podejrzanym o zachorowanie na wściekliznę. Przedstawiono również zasady immunoprofilaktyki czynno-biernej.

 

Swoiste zapobieganie czynne:

- rozpoczęcie szczepienia według skróconego (tj. poekspozycyjnego) schematu szczepień zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki – cykl podawania kolejnych dawek - w 0; 3; 7; 14; 30 dobie.

 

Swoiste zapobieganie czynno-bierne:

- jak wyżej, plus jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką - 20 j.m./kg mc. Immunoglobulinę można podać do 7 dnia od podania pierwszej dawki szczepionki. Kwalifikację do szczepienia przeciwko wściekliźnie przeprowadza specjalistyczna Poradnia Chorób Zakaźnych.

 

Uwaga:

Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, o ile zwierzę, które naraziło człowieka nie wykazywało objawów choroby podczas ekspozycji i jest możliwa jego 15 - dniowa obserwacja weterynaryjna – dotyczy wyłącznie psa i kota.

 

Jeżeli została narażona osoba uprzednio szczepiona przeciwko wściekliźnie podaje się tylko dwie dawki przypominające szczepionki według schematu szczepienia w 0; 3 dobie. Nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny (lub surowicy).

SZCZEPIENIA PRZECIW WŚCIEKLIŹNIE (POEKSPOZYCYJNE)

Zdrowe w chwili narażenia psy i koty mogą zostać poddane obserwacji przez 15 dni. Profilaktyka nie jest konieczna, jeżeli zwierzę pozostaje zdrowe. Jeśli natomiast u zwierzęcia w okresie obserwacji rozwijają się objawy wścieklizny, to należy je natychmiast uśpić, a mózg zbadać na obecność wirusa wścieklizny. Stosowanie profilaktyki może być uzasadnione, jeżeli osoba eksponowana przebywała w tej samym pomieszczeniu co nietoperz (np. małe dziecko albo śpiący dorosły) i nie można wiarygodnie wykluczyć drobnego ugryzienia, trudnego do umiejscowienia.

 

Profilaktyka poekspozycyjna składa się z miejscowego oczyszczenia rany oraz uodpornienia czynnego i biernego. Miejscowe opracowanie rany ma zasadnicze znaczenie, gdyż może zredukować ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny o 90%.

 

Postępowanie z raną

Najważniejszym wstępnym elementem zapobiegania wściekliźnie jest właściwe postępowania z raną. Jeśli to możliwe, zalecane jest gruntowne, dokładne umycie miejsca ekspozycji (np. rany kąsanej, zadrapania, oślinienia) wodą z mydłem. Następnie można ranę zdezynfekować środkiem na bazie spirytusu lub np. powidonem jodu. Oczyszczenie rany jest bardzo ważne – w badaniach na zwierzętach dowiedziono, że samo oczyszczenie rany może zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia wścieklizny o 90%.

Przy okazji profilaktyki wścieklizny powinno się pamiętać o profilaktyce innych chorób, które również zagrażają przy zabrudzeniu rany przede wszystkim o tężcu.

Patrz: http://www.szczepieniadlapodrozujacych.pl/choroby/tezec.html#showme

Dostępne szczepionki

W chwili obecnej w Polsce dostępna jest jedynie nowoczesna szczepionka przeciwko wściekliźnie uzyskiwana na hodowli komórkowej - Verorab (Sanofi-Pasteur, Francja).

Patrz: http://indeks.mp.pl/subst.php?id=763&phrase=Verorab

http://www.sanofipasteur.pl/visu.documentheque?codeDocument=279&codeSite=SP_PL&codeRubrique=56&codeLangue=PL

Jest to bardzo bezpieczna i skuteczna szczepionka. Zalecany schemat stosowania składa się z 5 dawek podanych w dniach 0, 3, 7, 14 i 28. Szczepionkę podaje się domięśniowo w mięsień naramienny.

 

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

Profilaktyka poekspozycyjna u osób uprzednio zaszczepionych

Korzyścią płynącą ze wcześniejszego szczepienia jest to, ze w przypadku narażenia na wściekliznę, nie trzeba podawać immunoglobuliny i wystarczą tylko dwie dawki szczepionki. Pierwszą dawkę należy podać w dniu 0, tak szybko, jak to możliwe, po ekspozycji, a drugą trzy dni później.

 Profilaktykę poekspozycyjna wścieklizny należy rozpocząć jak najszybciej po ekspozycji. Ponieważ jednak, okres wylęgania wścieklizny może być długi (opisano wystąpienie wścieklizny po 6 latach od ugryzienia) nigdy właściwie nie jest za późno na profilaktykę poekspozycyjna o ile nie wystąpiły jeszcze objawy wścieklizny.

Opóźnienia i odstępstwa od zalecanego schematu szczepień

Szczepionka jest skuteczna, nawet jeżeli opóźnienia szczepienia sięgają do pięciu dni. Jeśli osoba szczepiona opuści dawkę, należy kontynuować serię szczepień i podać wszystkie zalecane dawki, zachowując zalecane odstępy czasowe (np., jeżeli szczepionka, która miała być podana w 7 dniu, została podana w 10 dniu, następna dawka powinna być w dniu 17, po 7 dniach od poprzedniej).

Ciąża

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do profilaktyki po-ekspozycyjnej wścieklizny. Ryzyko wścieklizny po istotnej ekspozycji znacznie przewyższa wszelkie teoretyczne ryzyko związane ze szczepieniem. Jeżeli trzeba, w czasie ciąży stosuje się nawet profilaktykę przed ekspozycyjną.

Profilaktyka przeciwmalaryczna

Stosowanie leków przeciwmalarycznych np. chlorochiny może zmniejszać skuteczność szczepień. WHO zaleca by osoby stosujące profilaktykę malarii razie ekspozycji na wściekliznę powinni otrzymać szczepionkę przeciwko wściekliźnie drogą domięśniową.

Stany obniżonej odporności

Immunosupresja np. przyjmowanie glikokortykoidów lub zakażenie HIV  zmniejsza skuteczność szczepień. Najlepiej by osoby z zaburzoną odpornością unikały ekspozycji na wściekliznę. Jeżeli to konieczne, stosowanie profilaktyki po-ekspozycyjnej wymaga indywidualnego podejścia  - trzeba skontaktować się z władzami sanitarnymi.

Podsumowanie

Wścieklizna pozostaje niemal zawsze śmiertelną chorobą, której jednak można zapobiec dzięki szczepieniom ochronnym oraz profilaktyce po-ekspozycyjnej, w tym właściwemu oczyszczeniu rany. Profilaktykę wścieklizny należy rozpocząć przed narażeniem (szczepienia ochronne) lub jak najszybciej po domniemanej ekspozycji. Polski Program Szczepień Ochronnych zaleca przed-ekspozycyjne szczepienia przeciwko wściekliźnie osobom wyjeżdżającym do rejonów występowania zachorowań na wściekliznę. Pamiętać należy przede wszystkim o atrakcyjnych turystycznie Indiach, gdzie narażeni na wściekliznę są prawie wszyscy turyści (pogryzienia przez psy, małpy i nietoperze). Profilaktyka wścieklizny u osób uprzednio nieszczepionych (nieuodpornionych) powinna składać się z uodpornienia biernego (podanie immunoglobuliny) i uodpornienia czynnego (szczepienia przeciwko wściekliźnie). Podanie immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie zapewnia natychmiastowe działanie przeciwciał neutralizujących wirusa. Własne przeciwciała ochronne powstają w reakcji na szczepionkę. Szczepionka przeciwko wściekliźnie indukuje wytwarzanie ochronnych przeciwciał neutralizujących wirusa po około 7 do 10 dniach. Przeciwciała  utrzymują się następnie przez kilka lat. Szczepionka uzyskana z hodowli komórkowych jest bardzo skuteczna.  Chociaż profilaktykę poekspozycyjną wścieklizny powinno się rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, długi okres wylęgania choroby sprawia, że jeżeli doszło do ekspozycji, to dopóki nie ma objawów zawsze warto rozpocząć profilaktykę niezależnie od opóźnienia. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do profilaktyki poekspozycyjnej.  

 

Piśmiennictwo

  • CDC Rabies recommendations.

http://www.cdc.gov/rabies/resources/acip_recommendations.html

http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5703.pdf

Patrz też: http://leczenie-objawy.pl/wirus-wscieklizny.htm

http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=763

Komentarzy

  • Obecnie nie ma żadnych komentarzy

Nowy komentarz